Wycena świadczeń: kto ustala, ile płaci NFZ.

Zanim NFZ zapłaci za leczenie, ktoś musi ustalić jego cenę. Miała to robić niezależna agencja, licząc rzeczywiste koszty. W praktyce większość cen ustala sam płatnik, a wycena rozmija się z kosztem w obie strony: raz szpital dokłada do pacjenta i odsyła go do kolejki, raz procedura staje się źródłem zysku.

Wyceniać leczenie jest naprawdę trudno i nie zarzucamy nikomu złej woli. Opisujemy proces, który miał być niezależny i oparty na kosztach, a w większości taki nie jest. Skutki — kolejkę tam, gdzie płaci się za mało, i nadmiar tam, gdzie płaci się za dużo — ponoszą pacjenci i podatnicy.

Cztery liczby na początek

Kto ustala cenę

Od 2015 r. ceny świadczeń wylicza osobna instytucja — Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Rozdzielenie było celowe: kto inny liczy koszt, kto inny płaci, żeby kupujący nie ustalał sam, ile zapłaci. Agencja zbiera dane kosztowe od placówek, wylicza z nich taryfę i ogłasza ją w obwieszczeniu. NFZ przenosi ją potem do swoich zarządzeń i umów¹ — przy jednej z ostatnich zmian oznaczało to 11 zarządzeń i ok. 35 tys. aneksów, wyjaśnia NFZ.²

Według NIK ten podział działał głównie na papierze.³ W latach 2015–2020 niezależną taryfą objęto ok. 17% wartości świadczeń NFZ, a plany taryfikacji zrealizowano w 32,6%. Resztę cen ustalał płatnik: od 2017 r. Prezes NFZ kilkanaście razy podnosił wyceny — jak oceniła Izba, bez rzetelnej analizy kosztów, a w części przypadków bez uprawnień, zmieniając nawet taryfy ustalone przez Agencję. Brakowało też jednego standardu rachunku kosztów dla wszystkich szpitali, więc nawet dane, z których powstaje taryfa, liczono różnie. To ustalenia i ocena Izby, a nie wyrok sądu.

Skoro cena słabo trzyma się kosztu, rozjeżdża się z nim — w obie strony. Jak taryfa zamienia się w przelew dla szpitala, opisujemy w tekście o rozliczeniach z NFZ.

Za nisko: szpital dokłada do leczenia

Gdy procedura jest wyceniona poniżej kosztu, szpital traci na każdym pacjencie — więc przyjmuje ich mniej, a kolejka rośnie. W 2018 r. minister zdrowia przyznał, że prawidłowo oszacowano tylko ok. 20% grup JGP, i zapowiedział przeliczenie pozostałych. Impulsem był audyt kilku instytutów, m.in. onkologicznego: nie domykały budżetów nie przez złe zarządzanie, tylko przez zaniżone wyceny, opisała Rzeczpospolita.⁴

Wśród niedoszacowanych procedur wymieniano wtedy operacje zaćmy (ponad półtora roku czekania nawet w trybie pilnym), leczenie ostrych zespołów wieńcowych, niestabilnej dławicy piersiowej i planowe udrażnianie tętnic. Zaniżona cena nie leczy, tylko wydłuża kolejkę. Różnicę i tak ktoś pokrywa — wraca ona jako zadłużenie szpitali.

Za wysoko: procedura przyciąga placówki

Rozjazd działa też w drugą stronę. Procedura wyceniona powyżej kosztu „opłaca się” bardziej od innych i placówki chętniej ją wykonują. Przyznaje to sam płatnik: broniąc zmian w chirurgii w 2024 r., NFZ i AOTMiT wyliczyły, że finansowanie rośnie o 1,18 mld zł rocznie (ok. 20%), a 77 z 83 grup ma wyższą wycenę. W swoim stanowisku nazwały to wprost zyskami dla szpitali.⁵

W tym samym pakiecie Towarzystwo Chirurgów Polskich alarmowało, że część procedur ścięto poniżej kosztu: resekcję jelita grubego o ok. 27%, część zabiegów endoskopowych o ok. 50%.⁶ Obie strony mają rację jednocześnie: średni wzrost ukrywa lokalne cięcia. Cena nie wynika z twardego pomiaru kosztu, tylko ze sporu i negocjacji.

Najwyraźniej widać to na starszym przykładzie. Od stycznia 2014 r. NFZ obniżył wycenę operacji zaćmy — zależnie od rodzaju zabiegu o ok. 30%. W pierwszych dwóch miesiącach roku zabiegów przybyło, a ich łączna wartość spadła:⁷

Średnio jeden zabieg potaniał więc o ok. 22% (liczymy z wartości i liczby zabiegów). Skoro po obniżce wykonano więcej zabiegów za mniej pieniędzy, wcześniejsza stawka miała spory zapas ponad koszt. To nasz wniosek z zestawienia liczb, a nie cytat ze źródła.

Kolejka zależy nie tylko od ceny

Zaćma ma dalszy ciąg, który pokazuje, że o kolejce decyduje nie tylko cena jednego zabiegu. W latach 2015–2017 część pacjentów czekających na operację zaćmy wyjeżdżała za granicę — 93% z nich do Czech. Pozwala na to unijna dyrektywa o opiece transgranicznej: pacjent płaci zagranicznej klinice, a NFZ zwraca mu koszt do kwoty, jaką zapłaciłby za to samo świadczenie w Polsce.⁸ Zwrot liczy się więc według polskiej wyceny. W 2017 r. pacjenci złożyli 14 433 wnioski o zwrot za zabiegi w Czechach na ponad 30,9 mln zł.⁹

NFZ zwiększył wtedy wartość umów na zaćmę, czyli pulę, za którą kupuje zabiegi: o 4% w 2016 r. i o ponad 30% w 2017 r. Między 2015 a 2017 r. liczba zabiegów w Polsce wzrosła o 73 192, a kolejka do końca 2017 r. skróciła się o ponad 40 tys. osób (w porównaniu ze styczniem 2015 r.). Wyjazdów jednak nie ubyło. Autorzy analizy wskazują jeden z powodów: za granicą pacjent mógł dopłacić do lepszej soczewki, a w Polsce wycena i przepisy w praktyce na to nie pozwalały.⁹ Więcej pieniędzy skróciło kolejkę do jednej procedury, ale to wycena razem z przepisami wyznaczała, jaką soczewkę pacjent dostanie w kraju. Soczewkę toryczną, korygującą astygmatyzm, NFZ zaczął finansować dopiero od lipca 2018 r.⁹

Gdy cena goni płace, a nie koszt

Jest jeszcze jeden tor, na którym wycena odkleja się od kosztu procedury — bo służy do czegoś innego. Ustawa o najniższym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia, w brzmieniu z 2022 r., każe co roku podnosić płace minimalne, liczone od przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce. Żeby szpitale miały z czego je wypłacić, prezes AOTMiT co roku rekomenduje podniesienie wycen. Według rekomendacji z 2026 r. podwyżki taryf na pokrycie ustawowych płac zwiększą wydatki NFZ o ok. 9,25 mld zł w ciągu 12 miesięcy: od 1 lipca minimum specjalisty to 12 910 zł, a lekarza bez specjalizacji — 10 595 zł brutto.¹⁰

Same podwyżki wynikają z ustawy — to prawo, a nie patologia. Problem tkwi w mechanizmie. Rosnące płace trzeba z czegoś pokryć, więc podnosi się wyceny. Wyższe wyceny trafiają do szpitali i w większości idą na te same płace. A ponieważ minimum rośnie co roku, co roku rośnie też taryfa. Wycena przestaje odpowiadać na pytanie, ile kosztuje procedura, i zaczyna odpowiadać na pytanie, ile trzeba dołożyć do pensji.

Politycznie to wygodne, bo podwyżki nie wymagają sięgania do budżetu państwa. Zaciera się jednak jedyny sygnał, po którym dałoby się poznać, gdzie płacimy za mało, a gdzie za dużo. Że to doraźne łatanie, widać po losie wcześniejszego rozwiązania: tzw. mechanizm 16 proc. z 2022 r. wygaszono po roku.¹¹ Koszt ustawy płacowej to ok. jednej trzeciej planu NFZ — pokazujemy go w zestawieniu Budżet NFZ.

Cena może też trafiać do pensji krótszą drogą: przez umowę lekarza ze szpitalem. NIK, badając 22 szpitale w latach 2011–2014, opisała kontrakty, w których wynagrodzenie liczono według stawki godzinowej, prowizji od świadczeń zapłaconych przez NFZ albo obu naraz. Wysokość prowizji zależała od wyceny procedury przez NFZ i od podaży specjalistów, a szpital wypłacał ją bez względu na własne koszty. Izba nazwała to „swoistą prywatyzacją kontraktów z NFZ” i zauważyła, że nawet wysoko wycenione procedury nie gwarantowały szpitalowi zysku.¹²

Ten model występował także później. W konkursie ofert z 2019 r. szpital kliniczny w Lublinie dopuszczał dla lekarza poradni stawkę do 60% wartości procedury z umowy z NFZ, pomniejszonej o koszt zleconych badań.¹³ To górna granica z ogłoszenia, a nie dowód, ile ktoś faktycznie dostał ani jak częsty jest ten model. Przy takiej umowie każda zmiana wyceny od razu zmienia wypłatę lekarza, a resztę kosztów leczenia nadal ponosi szpital. Modele kontraktów opisujemy w tekście Kontrakt czy etat.

Czy da się to sprawdzić z zewnątrz

Cena zależy od danych kosztowych placówek. Czy obywatel może je zobaczyć? Częściowo.

Raporty i zasady zbierania danych opisuje BIP AOTMiT,¹⁴ wyrok w sprawie sprawozdań — Prawo.pl.¹⁵ Uczciwie dodajmy: nie znaleźliśmy stanowiska NIK ani RPO, które wprost oceniałoby jawność samych danych kosztowych AOTMiT. Nowszy raport NIK o Agencji dotyczy jej finansów, a nie jawności taryf. Kierunek jest jednak ten sam co w innych tekstach serwisu: publiczny pieniądz da się prześledzić do kwoty zbiorczej, ale nie do pojedynczego składnika.

Przypisy 15ustawy, dane i komunikaty, z których korzystaliśmy

1. Rynek Zdrowia, Zmiana grup i taryf w leczeniu szpitalnym — nowe zarządzenie NFZ, 2023 — nowe taryfy chorób wewnętrznych od stycznia 2023 r. i ich roczny koszt. ↩

2. NFZ, Rekomendacja AOTMiT i 35 tys. aneksów — jak wchodzą w życie nowe stawki. ↩

3. NIK, Wyniki kontroli taryfikacji świadczeń opieki zdrowotnej w latach 2015–2020. ↩

4. Rzeczpospolita, Przez złą wycenę procedur szpitale nie mają za co leczyć, 2018. ↩

5. NFZ, Stanowisko AOTMiT i NFZ w sprawie listu otwartego Towarzystwa Chirurgów Polskich. ↩

6. Rynek Zdrowia, Spór o wyceny w chirurgii — lekarze alarmują, NFZ i AOTMiT odpowiadają, 2024. ↩

7. Rynek Zdrowia, NFZ obniżył wycenę, a operacji usunięcia zaćmy przybyło, 2014. ↩

8. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2025 poz. 1461), art. 42b ust. 1 i art. 42c ust. 1 pkt 1 — zwrot w wysokości kwoty finansowania świadczenia stosowanej w rozliczeniach NFZ ze świadczeniodawcami. ↩

9. M. Chrobot i in., Ocena wpływu dostępności do leczenia zaćmy w Polsce w świetle zmian instytucjonalnych, OphthaTherapy 2020, nr 4, s. 350–353 — udział Czech, wnioski o zwrot (tab. 3), wartość umów, liczba zabiegów i kolejka, soczewki. ↩ ↩² ↩³

10. Rzeczpospolita, NFZ wyda miliardy na podwyżki w ochronie zdrowia — minister zatwierdziła wyceny, 2026. ↩

11. Prawo.pl, Nowa wycena świadczeń — AOTMiT zbiera dane o wynagrodzeniach, 2023. ↩

12. NIK, NIK o zatrudnieniu w służbie zdrowia, 21.09.2015 — kontrola 22 szpitali, lata 2011–2014 (do 30 czerwca). ↩

13. 1 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Lublinie, Szczegółowe warunki konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych, znak ZP/K/1/2019 — część 12 (laryngologia), praca w poradni. ↩

14. AOTMiT, Taryfikacja świadczeń — raporty i postępowania taryfikacyjne (BIP). ↩

15. Prawo.pl, WSA — sprawozdania finansowe szpitala to także informacja publiczna, 2025. ↩